Reservatieformulier

Gelieve het formulier zo volledig mogelijk in te vullen. Alle velden onder 'Uw gegevens' moeten verplicht ingevuld worden.

Uw gegevens

	Email:
	Email (controle):
	Voornaam:
	Achternaam:
	Telefoon:

Te reserveren product(en)

Indien u meerdere producten wenst te reserveren, gelieve de naam van het gewenste product in te tikken in een leeg beschrijvingsvak. Onderaan het invulvakje zal u een keuze kunnen maken tussen de mogelijke producten.
OPGELET: indien u het formulier verlaat dient u het opnieuw in te vullen.

Hoeveelheid		Beschrijving	Op voorschrift

Opmerkingen

Indien u opmerkingen heeft voor uw apotheker betreffende uw reservatie, gelieve deze dan hieronder te vermelden.

Bevestiging

Kijk uw formulier goed na en wanneer alles correct lijkt, druk dan op de knop 'verstuur reservering'